Dr. Kopp Mária

A reménytelenség szerepe a betegségek létrejöttében, ennek jelentôsége a mai magyar társadalomban


Dr. Kopp Mária, SOTE Magatartástudományi Intézet


Megjelent: Kórház, IV. évf.3,4-1o,1997.
A Circulation 1995. február 15-i száma igen nagy visszhangot kiváltó tanulmányt közölt a Montreal Heart Institute kutatóitól.(1) Miokardiális infarktuson átesett paciensek 18 hónapos követése alapján azt találták, hogy a depressziós tünetegyüttes önmagában a halálozási kockázat igen jelentôs elôrejelzôje, amennyiben az adatokat a hagyományos, kardiológiai veszélyeztetô tényezôk szerint standardizálják. A klinikailag diagnosztizált depressziós megbetegedés, valamint a határérték feletti depressziós tünetegyüttes egyaránt igen jelentôs veszélyeztetetô faktor. Mit jelent mindez? Hogyan, milyen mechanizmusokon keresztül vezethet a depressziós lelkiállapot, vagy talán helyesebb kifejezéssel a reménytelen, kontrollvesztett lelkiállapot súlyos egészségromláshoz? Milyen tényezôk alakítják lelkiállapotunkat, a lelki jelenségek milyen természettudományos módszerekkel is vizsgálható folyamatokon keresztül hatnak a testi egészségre?
Az élethelyzetek szubjektív minôsítése

Életünk minden éber percében döntenünk kell, hogy képesnek tartjuk-e magunkat az adott környezeti elvárások teljesítésére, hogy korábbi tapasztalataink, a memóriánkban tárolt információink alapján képesek vagyunk-e az adott helyzet megoldására. (1. ábra) Az érzelmi, magatartási zavarok szempontjából alapvetô, hogy mennyire reális az adott élethelyzetek minôsítése, szubjektív értékelése. A helyzet kognitív értékelése annyit jelent, hogy a helyzet megoldására rendelkezésünkre álló, észlelt képességeinket összevetjük az észlelt környezeti igényekkel, és korábbi tapasztalataink alapján döntünk, hogy képesek vagyunk-e annak megoldására. Ha egy helyzetet veszélyesnek minôsítünk, ha vészreakcióval reagálunk - függetlenül attól, hogy a helyzet mennyire veszélyes, vegetatív válaszok sora alakul ki. Így a munkahelyi fônök igazságtalan megjegyzése ugyanolyan valós élettani ártalommá válhat, mint a súlyos testi sértés.
Minden egyes élethelyzetben énideálunkhoz viszonyítjuk, hogy meg tudunk-e felelni a sajátmagunkkal szemben támasztott elvárásoknak. Ha valaki irreálisan sokat követel sajátmagától, és azt minden részletében tökéletesen akarja megoldani - teljesíthetetlen feladatok elé kerülhet, állandóan negatívan minôsítheti sajátmagát. Ha az ember környezetétôl valamilyen ideális magatartást vár el, a valóság ritkán felel meg az elvárásoknak. Ugyanaz a helyzet, amelyben az egyik ember negatívan minôsíti saját helyzetét, a másik ember számára célként jelenhet meg. Így pl. a fogyasztói társadalom embere a szenvedést mindenáron el akarja kerülni, ezzel szemben a másokért hozott áldozatvállalás az orvosi hivatás alapvetô értékrendjéhez tartozik, ez az a motiváció, ami a szinte megoldhatatlan helyzetekben is fenntartja a mai magyar egészségügyet, ez az, amellyel szinte a végtelenségig vissza is lehet élni. - Semmi sem bizonyítja ezt jobban, mint az orvosok még a magyar átlaghoz képest is korai halálozása.-

A magyatartásszabályozás központi idegrendszeri mechanizmusa

A magatartásszabályozás szempontjából a septohippocampalis rendszer döntô szerepet játszik, mivel ez a központi idegrendszeri minôsítés központja. (2. ábra)
A 2. ábra a septohippocampalis rendszer három alapvetô funkcióját mutatja be:
- a kapufunkciót
- az összehasonlító funkciót és
- a magatartási döntést.
A kapufunkció azt jelenti, hogy csupán azok a környezeti hatások kerülnek be a rendszerbe, amelyek újszerûek, fontosak, magatartási döntést igényelnek. Nyilvánvaló, hogy ebbôl a szempontból igen lényeges egyéni különbségek vannak, egyes embereknél magasabb, másoknál alacsonyabb a küszöb. Bizonyos helyzetekre egyes emberek, korábbi életesemények, tapasztalataik, traumák alapján fokozottan érzékenyek, mint pl. az un. szociális fóbia esetén arra, ha mások elôtt kell szerepelniük. Gyógyszeresen valamint viselkedésterápiás módszerekkel egyaránt befolyásolhatjuk a kapufunkciót. Gyógyszeresen a septohipocampalis rendszer noradrenerg és serotonerg inputja révén, ahol a noradrenerg input a helyzetek fontossá minôsítését, a serotonerg input az érzelmi minôsítést változtatja meg, míg viselkedésterápiás módszerekkel a veszélyeztetônek itélt helyzethez való habituáció kialakításával. Ez a példa jól mutatja, hogy a magatartásorvoslási, pszichoterápiás módszerek ugyanazokon a központi idegrendszeri mechanizmusokon keresztül hatnak, mint a gyógyszeres terápia.
Az entorhinális kéreg (gyrus hippocampi) a szervezetet érô valamennyi külsô és belsô inger együttesének mintegy "elôemésztett" összképét vetíti folyamatosan a hippocampusba, ahol összevetjük aktuális helyzetünket a korábbi tapasztalatokon alapuló, memóriánkban tárolt információkkal. A hippocampus az embernél érte el a legmagasabb fejlôdési fokot. Grastyán Endre professzor és munkatársainak úttörô kísérletei állatkísérletekben az optimális ingerszint becslésére, a központi idegrendszeri döntési mechanizmus követésére teremtettek lehetôséget.
Az összehasonlító funkció azt jelenti, hogy minden élethelyzetet összevetünk a memóriánkban tárolt korábbi információkkal. A kognitív pszichológia ebben a tekintetben igen érdekes új eredményekkel szolgál. Ha un. küszöbalatti ingerléssel, igen rövíd expoziciós idôvel szópárokat vetítünk egészségeseknek és depressziós betegeknek, a depressziós betegek a negatív tartalmú szavakat ismerik fel sokkal nagyobb valószinûséggel. A különbözô pszichoterápiás módszerek, különösképpen a kognitív-viselkedésterápiák célzottan az ilyen téves negatív pszichológiai beállítottságot korrigálják. Az ilyen típusú "verbális terápiának", "gyógyító beszélgetésnek" ugyanúgy megvannak a szabályszerûségei, ellenjavallatai, optimális adagolása, mint a gyógyszeres terápiának, és követhetô a központi idegrendszeri hatásmechanizmusuk.
A harmadik, a döntési funkció a kognitív minôsítés végeredménye, amely azt jelzi, hogy az adott helyzetet várhatóan újszerûnek, veszélyeztetônek, magatartási választ igénylônek minôsítjük-e?
Ha egy adott helyzetet ujszerünek vagy várhatóan veszélyesnek minôsítünk, ismét kétféle magatartási válasz következhet.
Ha a helyzetet aktivitással megoldhatónak, kontrollálhatónak minôsítjük, aktív elkerülô magatartással reagálunk. Ez a klasszikus, Cannon féle vészreakció, a "flight or fight" válasz, tehát vagy elmenekülünk vagy támadunk - a környezeti feltételeket igyekszünk módosítani. Ilyen helyzetben, a szervezet felkészül a támadásra vagy védekezésre, fokozódik az oxigénfelvétel, az anyagcsere, és ezt fel is használjuk a szükséges fizikai aktivitásra.
Az evolució során a túlélés egyik legfôbb feltétele, hogy képesek legyünk a szükséges fizikai teljesítményre. Az intenzív testmozgás tehát egyrészt az adaptáció egyik legfóbb jellemzôje,másrészt lényegesen csökkenti a szív-ér-rendszeri megbetegedések és halálozás valószínûségét. testmozgás, rendszeres sportolás az egyik legjelentôsebb egészségi védôfaktor.
Fizikai igénybevétel esetén a fokozott energiaigény (oxigén fogyasztés) közvetlen kapcsolatban van az artériás-vénás oxigén különbséggel és a testmozgás kiváltotta pulzusszám növekedéssel, tehát az oxigénellátás megfelel a szöveti igényeknek. Ilyen helyzetben a szabályozás célja a fiziológiai egyensúly fenntartása, amely tökéletesen müködik is, ha nincs valamilyen szervi megbetegedés, ami ezt a választ korlátozza. (Mint szívbetegeknél a terhelési próba során).
Amennyiben az érzelmileg negatív helyzetet aktivitással kontrollálhatatlannak, megoldhatatlannak minôsítjük, vagy azért, mert nem ismerjük a helyes megoldást, vagy mert az ehhez szükséges cselekvésre nem érezzük képesnek magunkat, szorongással reagálunk (1.ábra) Állatkísérletben a tartós kontrollvesztés következményei a gyomor-bélrendszeri fekélyképzôdés, szívmûködési és ritmuszavarok és végül a"tanult tehetetlenség" állapota, amelyet a depresszió legjobb modelljének tekintenek. Amennyiben a kontrollvesztés, tehetetlenség átélése egy érzelmileg negatív helyzetben tartósan fennmarad, a szorongás a reménytelenségnek, tanult tehetetlenségnek, a depressziós állapotnak adja át a helyét, ami az aktív megoldások feladását jelenti.
Az aktivitással megoldhatatlannak itélt pszichológiai igénybevételt az különbözteti meg a fizikaitól, hogy míg a szervezet ebben az esetben is felkészül az akcióra, a menekülésre vagy támadásra és fokozza a pulzusszámot, a kibocsájtott vérmennyiséget, a legtöbb esetben nincs szükség fokozott izommozgásra, fizikai aktivitásra. Már Cannon 1942-ben (2) leírta ezt a jelenséget: "a szervezet felkészül az akcióra, és ha a fokozott készenléti állapot fennmarad, anélkül, hogy az aktivitás kialakulhatna, ez katasztrofális következményekkel járhat", a benszülöttek között elôforduló un. voodoo hirtelen halált ezzel az állapottal magyarázta. Számos vizsgálat bizonyítja, hogy pszichológiai stresszhelyzetekben, fokozott szöveti átáramlás alakul ki (3,4). Ez az állapot rövid távon nagyobb mértékü energiafelhasználást tenne lehetôvé, de tartós fennállása kardiovaszkuláris veszélyeztetô tényezô. A szabályozási zavar kialakulását feedforward kontrolljelenségként értelmezik (5) azaz a kardiális válaszok mintegy megelôlegezik a várható anyagcsere (metabolikus), az izomzat müködtetéséhez szükséges igényeket abban az esetben is, ha az izomaktivitás nem következik be.
Amennyiben a zsírszövetekbôl (lipidraktárakból) a szimpatikus aktivitás hatására felszabaduló szabad zsírsavak nem használódnak fel az izommûködés energiaforrásaként, a felesleges zsírsavak trigliceridekké alakulnak a májban, majd a koronária megbetegedésekben oly fontos szerepet játszó lipoproteinekké alakulhatnak. A kontrollvesztés élménye ezért súlyos szív-érrendszeri rizikófaktor.
Egy adott helyzet minôsítése igen szubjektív, függ a korábbi tapasztalatoktól, az öröklött adottságoktól, a megelôzô súlyos életeseményektôl és a központi idegrendszer pillanatnyi állapotától. Vannak olyan helyzetek, amelyek mindenki számára szorongáskeltôek, ahol a reális megítélés szerint helyzetünket aktivitással megoldhatatlannak, kontrollálhatatlannak minôsíthetjük. Ilyen helyzet egy közeli hozzátartozó, vagy saját súlyos, gyógyíthatatlan betegségünk.
A minôsítés akkor kóros, ha bizonyos helyzetek irreálisan váltanak ki vészreakciót, ha helyzetünket megoldhatatlannak, kontrollálhatatlannak minôsítjük olyankor is, amikor az valójában, objektiv megítélés szerint nem veszélyeztetô, vagy aktivitással kontrollálható, megoldható lenne. A különbözô pszichoterápiás iskolák más- más módon törekszenek az irreális vészreakciók, alarmreakciók kezelésére. Egyesek, mint a pszichoanalizis, a személyiség mélyreható átstrukturálásával, mások, így a kognitív megközelítés az irreális minôsítés korrigálásával.

A reménytelenség egészségkárosító szerepe a mai magyar társadalomban

Az egészségügy számára a pszichés eredetû magatartási zavarok egyre súlyosabb problémaként jelentkeznek. A depressziós tünetegyüttes a kóros alkoholfogyasztás, dohányzás, drogfüggés, táplálkozási zavarok, öngyilkosság fontos háttértényezôje. A depressziós tünetegyüttestôl szenvedôk tartós munkaképesség csökkenésrôl panaszkodnak úgy, hogy szervi megbetegedés náluk nem mutatható ki. Ellátásukra az egészségügy mai szervezete nem készült fel eléggé, annak ellenére, hogy a betegek jelentôs hányada ezek miatt a panaszok miatt keresi fel az orvost. Jól körülírható tünetegyüttesek miatt szenved a népesség jelentôs hányada, mint a tartós hangulatzavar, lehangoltság, a szervi megbetegedés nélküli munkaképesség csökkenés, alvászavarok. Mivel a felsorolt tünetek, tünetegyüttesek lényege a kimutatható szervi alap nélküli megbetegedés, ezek vizsgálatában a beteg szubjektív panaszainak alapvetô jelentôsége van.
1988-ban 21 ezer ember kikérdezésével, majd 1995-ben 12.372 interú felvételével, életkor, nem és terület szerint reprezentatív adatfelvételek segítségével vizsgáltuk a depressziós tünetegyüttes, a társadalmi, gazdasági, környezeti és az egészségi állapot összefüggéseit a 16 évnél idôsebb magyar lakosság körében. 1988-ban 24,3% panaszkodott depressziós tünetekrôl, ezen belül 2,9% súlyos, feltétlenül kezelésre szoruló depresszióról. 1995-ben depressziós tünetegyüttesrôl a megkérdezettek 3o,6%-a panaszkodott, ezen belül azonban igen jelentôsen nôtt a súlyos depressziósok aránya, 7,1%-ra. 1988 és 1995 között a lakosság a depresszió szempontjából igen jelentôsen polarizálódott, egyes rétegekben csökkent a depressziósok aránya, míg a szociálisan lemaradó, elsôsorban a nyolc általánost vagy kevesbbet végzettek, valamint a munkanélküliek között katasztrofálisan gyakorivá vált a súlyos depresszió, a reménytelen lelkiállapot.

A szociális-gazdasági helyzet és a lelki és testi egészség összefüggései

Az utóbbi évtizedben a népegészségügyi vizsgálatok egyik slágertémája az a felimerés, hogy a civilizált országokban a legfontosabb egészségügyi veszélyeztetô tényezô a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet. Igen kifejezett negatív összefüggés mutatható ki a megbetegedési, halálozási arányok és a szociális-gazdasági helyzet között a nyugateurópai és északamerikai országokban M. Marmot és munkatársainak (6) vizsgálatai a legismertebbek, ahol angol közalkalmazottak között mutatták ki, hogy az alkalmazási szint igen szoros fordított kapcsolatban áll a halálozási arányokkal, valamint elsôsorban a koszorúér megbetegedések és az angina, EKG-val kimutatható ischemia, valamint a krónikus nem fertôzô légúti megbetegedések gyakoriságával. Mivel a modern nyugat-európai társadalmak megfelelô táplálkozási feltételekrôl, lakásviszonyokról és orvosi ellátásról gondoskodnak az egész társadalom számára, felvetôdik a kérdés, mi lehet az oka, hogy a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet mégis a legfontosabb kockázati tényezô?
A fenti megfontolások különösen fontosak Magyarországon, ahol a halálozási arányok jelenleg a legrosszabbak, és a várható élettartam a legalacsonyabb Európában. A hatvanas évek óta a magyar egészségügyi helyzet folyamatosan romlott. Míg 1970-ben Ausztria és Anglia halálozási arányai rosszabbak voltak, mint a magyar mutatók, a kilencvenes évekre a legmegasabb halálozási arányokat értük el. A rosszabbodás nem magyarázható az anyagi helyzet romlásával, hiszen 1960 és 1988 között a GDP 208%-kal növekedett és Magyarország a környezô, hasonló helyzetû országokhoz képest gazdaságilag jobban fejlôdött, 1988-ig a legalsó társadalmi rétegek helyzete sem romlott a hatvanas évekhez viszonyítva.
A 3. ábra a szociális-gazdasági tényezôk, a depresszió pontszám és az elmúlt évi betegnapok összefüggéseit mutatják az 1995-ös felmérés alapján. A betegnapokat úgy vizsgáltuk, hogy 26 féle megbetegedésre kérdeztünk rá, hogy élete során kezelték-e az adott betegség miatt, majd megkérdeztük, hogy az elmúlt évben hány napig volt beteg az adott megbetegedés miatt (tehát nem a betegállományra kérdeztünk rá). Az ábra az un. hierarchikus loglineáris elemzés eredményeit mutatja, ahol az összekötô vonalak vastagsága a kapcsolat szorosságával arányos. Az elemzés alapján megállapítható, hogy a viszonylag rosszabb szociális gazdasági helyzet nem önmagában, hanem a magasabb depresszioós tünetegyüttes közvetítésével vezet magasabb megbetegedési arányokhoz.
Vizsgálataink eredményei azt jelentik, hogy a szociális-gazdasági helyzet és az egészségi állapot közötti igen szoros összefüggés nagyrészt a reménytelen, depressziós lelkiállapoton keresztül érvényesül.(7) Magyarországon 1970-ben a férfiak várható élettartama 66,3 év és a halálozási arány 11,6/1000 volt, 1989-ben a férfiak várható élettartama 65,4 évre csökkent és a halálozási arány 14,0-ra emelkedett, amivel a legrosszabb európai értékeket mutattuk. Ugyanezen évek alatt a magyar lakosság szociális-gazdasági helyzete egyre polarizáltabbá, különbözôbbé vált. Míg 1970-ben szinte azonosan alacsony életszínvonalon élt a lakosság nagyrésze, a nyolcvanas évek végére a társadalom jelentôs hányada lényegesen magasabb szociális-gazdasági helyzetet ért el, egy vagy több gépkocsit, saját tulajdont, lényegesen magasabb jövedelmet szerzett. Azaz a társadalmon belüli viszonylagos különbségek emelkedtek jelentôsen.
Önrontó kör kialakulását feltételezhetjük a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet és a reménytelen, depressziós lelkiállapot között, ami együttesen jelentôs oki szerepet játszik a magasabb morbiditási (megbetegedési) és halálozási arányok hátterében. Nem önmagában a rossz szociális-gazdasági helyzet, hanem a viszonylagos lemaradás a leglényegesebb tényezô, hiszen az egységesen alacsony életszínvonal mellett a 70-es évekig a magyar egészségügyi statisztikák lényegesen jobbak voltak Európa más országaihoz viszonyítva. A gyors szociális-gazdasági változások között a lemaradók folyamatosan önmagukat vagy a környezetet hibáztathatják, jövôjüket reménytelennek láthatják, állandó kontrollvesztést, tehetetlenséget élhetnek át, amiért nem képesek megszerezni a gépkocsit, a jobb lakáskörülményeket, a magasabb jövedelmet, míg a környezetükben számos ember képes minderre. A saját helyzet negatív érzelmi minôsítése, a tehetetlenség, kontrollvesztés érzése, mint korábban elemeztük, a depressziós állapot kialakulásának legfôbb háttértényezôje. Ez az életérzés a társadalom gyors polarizálódásának idôszakában, különösképpen amikor a társadalom többsége csupán az egyéni boldogulást tekinti célnak, igen gyakorivá válik.
A tartós hangulati zavartól, depressziós állapottól szenvedôk fogékonyabbak a különbözô megbetegedésekre, ugyanakkor kevésbé képesek szociális helyzetük javítására, ami az önrontó kör tartós fennállásához vezethet. A depresszió vagy az un. vitális kimerültség a koronária megbetegedések fontos háttértényezôje (1, 8,9,1o). A tanult tehetetlenség, vagy tanult reménytelenség, amit Seligman szerint a depresszió legmegfelelôbb modelljének tekinthetünk, csökkent immunológiai aktivitással jár és befolyásolja a tumornövekedést (11), valamint a különbözô fertôzésekkel szembeni fogékonyságot.
A társadalom szociális-gazdasági polarizálódásának idôszakában a viszonylagos lemaradással együttjáró kontrollvesztés, tanult tehetetlenség depressziós állapotot eredményezhet, ami a szociális-gazdasági helyzettel összefüggô magasabb megbetegedési arányok legfontosabb háttértényezôje. A megelôzési programok kiemelt célja kell legyen a reménytelen, depressziós lelkiállapot, mint pszichoszociális kockázati tényezô megelôzése.

Összefoglalás

Bár az orvostudomány az ókortól fontos szerepet tulajdonit a lelkiállapot és az egészség összefüggéseinek, az utóbbi évtizedekig a modern orvoslás keretében nem kapott elég hangsúlyt a magatartászavarok hátterében közös tényezôként feltárható érzelmi funkciózavarok meghatározó szerepe. A ma legnagyobb népegészségügyi jelentôségû krónikus nem fertôzô megbetegedések kockázati tényezôinek, mint a dohányzás, kóros alkoholfogyasztás, drogfüggés, elhízás hátterében a legfontosabb közös háttértényezô a motiváció hiánya, az érzelmileg negatív lelkiállapot, a reménytelenség élménye, amelyet átmeneteileg oldanak a felsorolt önkárosító magatartásformák. Az utóbbi években egyértelmûen bizonyították, hogy a reménytelen, depressziós lelkiállapot közvetlen kockázati tényezô szívinfarktus utáni állapotban. A dolgozat a reménytelen lelkiállapot kialakulásának kognitív pszichológiai és központi idegrendszeri háttérmechanizmusait vázolja fel. A depressziós tünetegyüttes a civilizált országokban vált központi egészségügyi problémává. Szervezetünk a fizikai nehézségekkel való aktív megkûzdésre készült fel az évezredek során, ezzel szemben a reménytelen lelkiállapot lényege, hogy akkor is vészreakcióval reagálunk, amikor nincs mód a fizikai megkûzdésre. Amennyiben az ilyen helyzeteket nem tudjuk testmozgással, vagy eredményes konfliktusmegoldási módszerekkel kezelni, hosszú távon súlyos szabályozási zavarok alakulnak ki.Az utóbbi évtizedek nagyfokú társadalmi polarizációja következtében a magyar társadalom azon rétegeiben, amelyek nem voltak képesek megbirkózni a változó élethelyzetekkkel, viszonylag rendkívül lemaradtak, az egészségi állapot súlyos romlásának hátterében legfontosabb tényezôként a reménytelen, depressziós lelkiállapotot ismertük fel. A viszonylagos lemaradás érzése és a depressziós lelkiállapot között kialakult önrontó kör megszakítása ma a megelôzés központi feladata.

Irodalom
1.Frasure-Smith, N,Lesperance,F,Talajic,M, (1995) Depression and 18 month prognosis after myocardial infarction, Circulation, 91,4,999- 1oo5
2.Cannon,W.B.(1942) Voodoo death, Am. anthropology,44,169-181.
3.Brener,J.(1983) -Factors influencing the covariation of heart rate and oxygen consumption,In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology (Eds Grossman,P.,Janssen K., Vaitl,D.) Plenum Press, New York,pp.173-19o.
4.Langer,A.W., Stoney,CM,Obrist,PA,Sutterer,JR,(1983) The integration and differentiation of cardiovascular and metabolic responses to stress.In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology (Eds Grossman,P.,Janssen K., Vaitl,D.) Plenum Press, New York,pp.191- 2o6.
5. Obrist,PA (1981) Cardiovascular Psychophysiology: A Perspective,Plenum Press,New York
6.MARMOT, M.G., SMITH, G.D., STANSFELD, S., PATEL, C., NORTH, F., HEAD, J., WHITE, I., BRUNNER, E., FEENEY, A. Health inequalities among British servants: the Whitehall II study. Lancet 1991; 337: 1387- 1393.
7.KOPP, M., SKRABSKI, Á., SZEDMáK, S. (1995) Socioeconomic factors, severity of depressive symptomatology, and sickness absence rate in the Hungarian population. J Psychosom. Res. 39, 8, 1019-1029.
8. APPELS A. The year before myocardial infarction. In: Biobehavioural bases of coronary heart disease (Eds. Dembroski TM, Smidt H, Blumchen G) Karger, Basel, 1983.
9.FALGER P, APPELS A. Psychological risk factors over the life course of myocardial infarction patients. Advances in Cardiology 1982; 29: 132-139.
1O.JOHNSON, J.V. Work experience over the life course: the influence of occupational socialization, exposure intensity and career directionality on cardiovascular disease, Proc.Third Internat. congress of Behavioural Sciences, Amsterdam, 1994.
11.SKLAR, L., ANISMAN, H. Stress and coping factors in fluence tumour growth. Science 1979; 205: 513-515.